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Longterm effect of the interventional therapy and sclerotherapy
under ultrasound guidance on large and massive hepatic hemangioma
LIANG He-ying1＊, FU Wei-juan1, GUO Xiao-wei1 , WANG Yi-hai1,KOU
Yu-hong2, ZHU Wen2, MA Li2， (1.The hospital of Luo Yang Eastern
hepatic hemangioma，Luoyang 471000，China ；
2.Luo Yang Central Hospital，Luoyang 471000，China )
[Abstract] Objective To evaluate the clinical effectiveness
and longterm effect of the interventional therapy and sclerotherapy
under ultrasonic graphical puncture on large and massive hepatic
hemangioma. Methods The percutaneous ultrasonic graphical
puncture under ultrasonic graphical puncture from outer to
inner, the sclerosant were injected into the hemangioma from
different spots and directions . The dose of drug was calculated
on the basis of volume of hemangioma and planned to inject
in different times. Results A total of 3750 patients, the
rate of disappearance and basic disappearance were 98.45%,1.55%
in nodules; 30.25%，31.65％ in larges; 5.1%，94.9% and the contracture
was 1/2－2/3 in massives. The total effective rate was 100%
and bleeding in livers were 0.134％. Conclusion The effective
rate was low in massive hepatic hemangioma,the fever reactions
were severe, the treatment need long time and the rate of
complications was higher. The large nodules and largers were
the best period of treatment, the effects was satisfying and
the higher disappearance rate .It was another method besides
surgery. The no recurrence was seen and no harm to liver,kidney.Therefore,it
is an effective therapy for hepatic hemangioma.
[Key words] ultrasonic graphical puncture ; hepatic hemangioma;
sclerosant; longterm effect
超声介入硬化治疗肝血管瘤大块型、巨块型的远期疗效
梁荷英1＊ 付伟娟1 郭孝伟1 王艺海1 寇育红2 褚雯2 马丽2
（1.洛阳东方肝血管瘤医院，河南 洛阳 417000；
2.洛阳市中心医院，河南 洛阳 471000）
[摘要] 目的 ：研究超声介入硬化治疗肝血管瘤大块型、巨块型的临床价值和远期疗效。 方法：在超声引导下经皮肝穿刺由里向外，多点、多面向瘤体内注入硬化剂，按瘤体体积公式计算注药量，设计分次注药量。
结果 穿刺治疗3750例，消失率、基本消失率分别为大结节型98.45%，1.55%；大块型30.25%，31.65%；巨块型5.1%，缩小1/2—2/3，94.9%，总有效率100%。并发肝内出血0.133%。
结论：超声介入治疗巨块型肝血管瘤治愈率低，硬化后病人药物致热反应重，治疗时间长，并发症发生率相对较高。大结节型、大块型为最佳治疗期，疗效满意，瘤体消失率高，可替代手术。远期观察无复发，对肝、肾功能无损伤，可达康复之目的。
[关键词]：超声导向穿刺 肝血管瘤 硬化剂 远期疗效
0引言
对肝血管瘤病的传统手术治疗，由于病人惧怕手术风险，而延误治疗时间。在超声的直接引导下，借助硬化剂治疗肝血管瘤的非手术治疗方法，迄今为止查新国外杂志未见类似方法的报道，国内文献报道甚少。我们采用超声引导下（UGP）经皮肝穿刺，瘤体内注入5%鱼肝油酸钠注射液（Sodium
Morrhuate Injetion）（简称硬化剂[1]）治疗大块型、巨块型肝血管瘤（CHL）。现将随访3—10年的远期疗效报道如下：
1 资料与方法
1.1 研究对象
自1993年2月至2004年2月，住院确诊为肝血管瘤病的患者，自愿接受UGP治疗的3750例，37500针次，其中大结节型3295例，大块型357例，巨块型98例，男1425例，女2325例，比例1：1.63，年龄30—70岁，平均年龄48.6岁，尤以30—50岁居多。
1.2 肝血管瘤分型
大结节型4—6cm，大块型7—9cm，巨块型10cm以上。
1.3 适应证及禁忌证
肝内单发、多发性肝血管瘤直径3—9cm为最佳治疗期，也适用于瘤体部位不宜或不愿手术者。
瘤体位于大血管旁和肝表面，前方无正常肝组织或不宜进针，肝、肾功能不全和有出血倾向的为禁忌证。
1.4 仪器
使用Aloka 256 、630型；法国康强SIGMA 330 型超声仪，配套穿刺专用装置，中孔型线阵扫描穿刺探头，频率3.5MHz，凸阵扫描探头附加端进式导向器。穿刺针为一次性国产PTC
7号，针体长14—18cm，外径0.7mm。穿刺探头浸泡消毒，专用灭菌穿刺包，设有单独穿刺治疗室，并备应急药械。
1.5 治疗方法
1.5.1 穿刺前常规化验三大常规，ESR，AFP，PT，PG，肝功能：ALT，TTT及乙肝五项，肾功能：BUN，CR
，GIU，穿刺前注射止血剂。术后保肝、抗炎对症处理。因病人间断性发热，出汗，身体消耗较大，随时供给高蛋白、高热量饮食，增强体力与免疫力。
1.5.2 技术操作：（1）.穿刺前常规探测瘤体部位、大小、CDFI参数，观察已注入的药物吸收情况，计算本次注药量；（2）.根据瘤体部位取适当体位，常规消毒铺巾，将已消毒的穿刺探头置穿刺点，确定进针的深度、角度，针道内注少许利多卡因。在超声监视下，将穿刺针沿导向线刺入瘤体预定靶区内，声像图中显示针尖强回声，注入硬化剂，瘤体注药部位显示片状强回声（图一）。（3）.
拔针后局部腹带加压固定，步入病房，卧床2—3h。（4）.注入硬化剂时若达预计量，推药手感有阻力，即停止注药，结束治疗。对巨块型瘤体间隔6—12月后行第二次治疗，直至病灶消失。
图一
2 结 果
2.1 疗效判断标准
近期：①临床自觉症状如腹胀、肝区胀痛、右肩酸痛、胃痛消失，饮食增加，血色素升高。②瘤体之回声由原来强回声逐渐变弱回声，原低回声逐渐增强，渐接近正常肝组织回声，周边为环状强回声。（图二），瘤体直径缩小，血流信号消失。③T，ESR恢复正常。
图二
远期：患者出院半年、一年各做超声检查一次，对未消失的瘤体观察大小变化，并与出院时之测值对照分析；后三年内每年复查B超一次，随访期3—10年。
（1） 3年内复查B超，原病灶处呈正常肝组织回声为消失。
（2） 瘤体内部回声接近正常肝组织回声，仅遗留隐约可见的边缘包膜，随时间推移，仍可继续消失，为基本消失。
（3） 瘤体直径缩小1/2—2/3，由于血管腔塌陷或闭合，内部组织已纤维化，呈退行性改变，回声强弱不均，无血流信号，边界清楚，为瘤体缩小，继续治疗达基本消失或消失。
（4） 瘤体大小经3年动态观察无变化或缩小不到1/3，仅控制发展为无效。
（5） 瘤体比出院时增大，与入院时大小相同或增大为复发。
无论何型肝血管瘤，不可能在住院期间完全消失，治疗后时间越长，瘤体缩小越明显，治愈率和有效率随时间推移逐渐提高。
2.2 各型瘤体疗效统计（见表一）
表一 疗效统计
项目分型直径（CM） 病灶消失 基本消失 缩小1/2—2/3 总有效率（%） 总病例数
例数（%） 例数（%） 例数（%）
大结节型 3244 98.45 51 1.55 100 3295
大块型 108 30.25 113 31.65 136 38.1 100 357
巨块型 5 5.1 0 93 94.9 100 98
2.3 病例图片 ：
3 讨论
3.1 鱼肝油酸钠治疗肝血管瘤的机理
肝血管瘤发病机理是肝实质内丰富的毛细血管局限性扩张，在瘤体内形成大小不等、血供丰富的薄壁血窦（血栓），外附扁平上皮，内部被许多纤维膜隔开。也有少数直接与周围血管相通或遗留的胚胎血管增生而成[2]。鱼肝油酸钠既是一种广泛的止血剂，又是一种良好的硬化剂。不但具有抗感染的作用，而且有消炎和增强免疫力的作用[3]。该药直接注入CHL纵横交错的血管内，产生化学性无菌性炎症，造成血管内膜、浆膜破坏，导致互相粘连，与周围血管发生栓塞，促使管腔塌陷和闭塞，切断血液供应，使血液无法充盈到瘤体的血管腔内，而后形成纤维结蒂组织[4]，不引起坏死，达到瘤体缩小消失，减少瘤体对肝组织压迫，使其受挤压的肝组织得以恢复。
3.2 并发症的预防及治疗措施
对肝血管瘤行细针穿刺治疗相对是较安全的，但毕竟属一种微创的治疗方法，尤其对肝内出血的并发症要高度重视。应熟悉肝内出血[5]
[6]常见的临床症状及体
征[7]。若有可疑，即使B超检查腹腔内未探及无回声区，也要按肝内出血常规处理。若探及到无回声区，严密观察血压变化，经判断肝内局部出血已停止，及时抽出腹腔内积血，减少对腹膜刺激，缓解疼痛。一例B超探及右下腹腔内深2.5cm不规则无回声区，即在UGP抽出不凝固血液650ml，而后腹疼，腹胀，腰疼症状明显减轻。两周后康复出院。另一例瘤体位于肝右后叶，大小为7x6cm，第五针进针后，注药时病人突然深吸气，造成针尖划破瘤体表面，经抗炎、止血对症治疗，BP稳定在108/70mmHg。次日下床活动及咳嗽再次出血，48h后手术止血，术中见瘤体表面有1.5cm裂口（出血已止，凡治疗过的瘤体部位色白质硬），缝合一针，吸出腹腔内积血1000ml。其余3例保守治疗，病人又继续接受穿刺治疗，最后治愈出院。对穿刺后可疑有出血倾向的病人，立即测血压并记录病人生命体征，严格观察腹部、血压、面色变化，是否继续出汗更有临床意义。做到早发现、早治疗，尤其是治疗后期，由于瘤体内组织已纤维化，失去弹性，针道不易立即闭合，是造成出血的主要原因；正确选择穿刺经路，向病人反复交代术中呼吸要配合好。使病人精神放松，加强术者心理素质培养；进针时观察针道走行，勿刺入肝内血管。当针尖通过肝被膜和瘤体表面时，要快速进针，以免造成针尖划伤。拔针后指压针眼处，病人勿立即下床。熟练的技术操作，正确的选择适应症，是防止和降低穿刺并发症的关键。
研究结果表明，巨块型CHL经一个疗程治疗后，瘤体虽不能完全消失，却已达到血管腔塌陷和闭塞，瘤体内组织纤维化并逐渐缩小的效果，继续治疗1—2个疗程，同样能达到消失。然而因为疗程较长，部分病人不能坚持治疗，也是治愈率低的原因。CHL治疗的最佳时期是大结节型、大块型（3—9cm），此期治疗反应小，效果好，相对安全，费用低，可替代手术。
[参考文献]
[1] Xu SY. Directory of clinical medicine, No 2 edition, An
hui Science and Technology Publication house ,1994 ：1351
[2] Huang DZ, Zhang QP et al. Ultrasonic diagnosis of hepatic
hemangioma Chinese J ultrasound Med ,1997,13(5):55
[3] Chen PD, Yu ML. The quality and application of Sodium
morrhuate(accessory 1), Shang Hai eastern sea medicine company
book data ,No 2
[4] Liang HY, Zhang LM et al. The therapy of hepatic hemangioma
by injection Sodium morrhuate under ultrasound-guided puncture.
Chin J Med Imaging Technol, 1990.6（4）：25
[5] Tang SC. Complications of ultrasound-guided puncture.
Chinese J ultrasound Med, 1996.12（5）：47
[6] Dong BW. The clinical Ultrasound Radiology. Bei Jing:
Chinese science and technology publication house, 1990.111-116
[7] Fu Wj,Liang Heying et al. Ultrasonic graphical puncture
in the treatment of complications of hepatic hemangioma ,
Chinese Journal of current clinical medicine, 2004.11（2）11B：1834-1836
[1] 徐素云，主编。临床用药指南，第2版，安徽科学技术出版社，1994：1351
[2] 黄道中，张青萍等。肝血管瘤的超声影像学诊断，中国超声医学杂志，1997.13（5）：55
[3] 陈破读，余明龙。鱼肝油酸钠注射液的性质和应用（附件1），上海东海制药厂科技图书资料，编号2
[4] 梁荷英，张立铭等。超声引导下注射鱼肝油酸钠治疗肝血管瘤，中国医学影像技术，1990.6（4）：25
[5] 唐石初，超声引导下穿刺并发症15例报告，中国超声医学杂志，1996.12（5）：47
[6] 董宝玮，临床介入性超声学，北京：中国科学技术出版社，1990.111—116
[7] 付文娟，梁荷英等。超声介入治疗肝血管瘤并发症，中华现代临床医学杂志，2004.11（2）11B：1834—1836
[作者简介] 梁荷英（1936—），女，河南浚县人，副主任医师，洛阳东方肝血管瘤医院业务院长
研究方向：超声介入治疗肝血管瘤， 课题负责人
[通讯作者] 梁荷英＊，副主任医师 东方肝血管瘤医院 471000
E-mail：liangheying@yahoo.com.cn, 联系电话：0379—62325167
手机：13663883440,
医院网址：http：//www.lychl.com 医院邮箱：lychl@lychl.com传真：0379—62325467
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